お名前 ※必須項目	姓：名：	フリガナ	姓： 名：
現在のご住所 ※必須項目	〒 半角入力（例：１２３−４５６７⇒1234567）	転居先ご住所 ※必須項目	〒 半角入力（例：１２３−４５６７⇒1234567）
電話番号 ※必須項目	半角入力 （例１２−３４５６−７８９０⇒1234567890）	入居（お届け）予定日 ※必須項目	平成20年 月 日
E-mail	※ご入力頂いた場合は、お申込完了後にご確認用のメールをお送り致します。
E-mail再入力	※E-mailアドレス確認のためもう１回正確に入力してください。
挨拶はがきの デザイン ※必須項目	AB

【個人情報の取り扱いについて】
ご記入いただいたお客様の個人情報は、当該ASAへ連絡します。
当該ASAは連絡された情報を適切に管理すると共に、次の目的の範囲内で利用させていただきます。
�@当該ＡＳＡで扱う新聞等のサービス案内やアンケート等の実施
�A本キャンペーンの商品のお届け